(meno, priezvisko, miesto trvalého pobytu žiadateľa / žiadateľov)

Pri spoločnej žiadosti rodičov sme si v zmysle § 17 ods. 4 správneho poriadku zvolili spoločného splnomocnenca pre doručovanie:

Okresný úrad Košice
odbor všeobecnej vnútornej správy
oddelenie správne, štátneho občianstva a matrík
Komenského 52
041 26  Košice

VEC
Zmena mena alebo zmena priezviska v zmysle ust. § 6 zákona NR SR č. 300/1993 Z. z. o mene a priezvisku v znení neskorších predpisov týkajúca sa maloletého dieťaťa /detí/
- žiadosť 

1.	Meno a priezvisko dieťaťa: ..............................................................................................................
2.	Dátum a miesto narodenia dieťaťa: ..................................................................................................
3.	Rodné číslo dieťaťa: .........................................................................................................................
4.	Miesto (posledného) trvalého pobytu dieťaťa v SR:.........................................................................
5.	Meno alebo priezvisko, ktoré si osoba, ktorej sa žiadosť týka, zvolila: ...........................................
6.	Štátne občianstvo dieťaťa: ................................................................................................................
7.	Vzťah k osobe, ktorej sa žiadosť týka: .............................................................................................
Odôvodnenie žiadosti:

Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol, sú pravdivé a nezamlčal som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom a som si vedomý/á trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.
		Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmene mena alebo zmene priezviska podľa zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov pri spracovaní žiadosti v rozsahu ustanovenom zákonom.

V Košiciach, dňa ....................................				.............................................
											   podpis
K žiadosti je potrebné predložiť originál alebo osvedčenú kópiu týchto dokladov:
rodný list 
občiansky preukaz dieťaťa (ak ho má mať)
iný doklad totožnosti dieťaťa
doklad o štátnom občianstve Slovenskej republiky osoby (ak ho má mať)
verejná listina alebo doklad o štátnom občianstve iného štátu (ak ide o zmenu podľa § 6 ods. 2 a 5)
písomný súhlas maloletého (staršieho ako 15 rokov) s úradne osvedčeným podpisom
písomný súhlas druhého rodiča s úradne osvedčeným podpisom – len originál
právoplatné rozhodnutie súdu nahrádzajúce súhlas druhého rodiča – len originál
úmrtný list druhého rodiča (ak zomrel)
právoplatné rozhodnutie súdu o pozbavení alebo obmedzení spôsobilosti na právne úkony druhého rodiča (ak bolo vydané)