(meno, priezvisko, miesto trvalého pobytu žiadateľa)

Okresný úrad Košice
odbor všeobecnej vnútornej správy
oddelenie správne, štátneho občianstva a matrík
Komenského 52
041 26  Košice

VEC
Zmena mena alebo zmena priezviska v zmysle ust. § 6 zákona NR SR č. 300/1993 Z. z. o mene a priezvisku v znení neskorších zmien a doplnkov
- žiadosť

1.	Meno a priezvisko: ...........................................................................................................................
2.	Dátum a miesto narodenia: ...............................................................................................................
3.	Rodné číslo: ......................................................................................................................................
4.	Dátum a miesto uzavretia manželstva: .............................................................................................
5.	Miesto (posledného) trvalého pobytu v SR: .....................................................................................
6.	Meno alebo priezvisko, ktoré si osoba, ktorej sa žiadosť týka, zvolila: ...........................................
7.	Štátne občianstvo: .............................................................................................................................
8.	Vzťah k osobe, ktorej sa žiadosť týka: .............................................................................................
Odôvodnenie žiadosti:

		Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol, sú pravdivé a nezamlčal som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom a som si vedomý/á trestných následkov v prípade uvedenia nepravdivých skutočností.
		Súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o zmene mena alebo zmene priezviska podľa zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o  ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov pri spracovaní žiadosti v rozsahu ustanovenom zákonom.

V Košiciach, dňa ....................................				.............................................
											   podpis

K žiadosti je potrebné predložiť originál alebo osvedčenú kópiu týchto dokladov:
rodný list 
sobášny list (ženatý muž, vydatá žena)
právoplatné rozhodnutie súdu o rozvode manželstva (rozvedená osoba)
úmrtný list manžela (vdovec, vdova)
občiansky preukaz osoby (ak ho má mať)
iný doklad totožnosti
doklad o štátnom občianstve Slovenskej republiky osoby (ak ho má mať)
verejná listina alebo doklad o štátnom občianstve iného štátu (ak ide o zmenu podľa § 6 ods. 2 a 5)